アレルギー問診フォーム

  • TOP
  • アレルギー問診フォーム
ご不明な点などがございましたら、お気軽にお問い合わせください。
※必須の項目は必ず入力してください。

診察券番号 
※必須
名前 
※必須
受診予定日
※必須

メールアドレス
(連絡のとれるもの)
※必須

(スマートフォン・パソコン・携帯のメールアドレスです。
パソコンからのメール着信が可能な状態にしておいてください。)

【1】喘息のある方(前回アレルギー外来受診時からの状態をチェックしてください)

咳のある日はどれくらいの頻度ですか?
 咳なし,たまに(~7日/月) 頻回(8~20日/月) ほぼ毎日
発作の頻度はどれくらいですか?
 発作なし 苦しくない発作があった 苦しい発作があった

【2】アトピー性皮膚炎のある方

皮膚のかゆみは
 ほとんどなし かゆみはあるが日常生活支障なし かゆみで日常生活支障あり
ぬり薬(ステロイド)を塗っている程度は
 塗っていない 悪化時塗る ほぼ毎日塗っている
ぬり薬(ステロイド以外)を塗っている程度は
 ほとんど塗っていない 塗っている

【3】食物アレルギーの方

卵製品を食べてますか
 全く食べてない 少し食べている 普通に食べている
牛乳製品を食べてますか
 全く食べてない 少し食べている 普通に食べている
他に制限してる食品があれば記入してください
前回受診から間違って食べてしまったことがありますか?
 ない ある
今回処方を希望する薬はありますか?あれば該当する薬にチェックしてください
 飲み薬 塗薬 吸入薬 処方希望しない
質問事項があれば記入してください

 確認画面は表示されません。上記内容にて送信しますので、よろしければチェックを入れてください。